事故发生经过

12月26日下午17点52分，十堰福堰钢铁有限公司成品库白班组装卸工人王振娃、高勋贵将钢筋捆好后挂在起重机设备（行车）吊钩上，起重机设备（行车）操作员张宏菊准备起吊时发现起重机起重小车上定滑轮钢丝绳脱槽，张宏菊正准备给值班主管杨文平打电话安排维修人员过来检修，王振娃自行上行车平台（行车平台离地面高度为10.56米），拆除电动机传动轴上的防护罩进行检查，并让高勋贵在下面把钢丝绳往上提，自己勾拉钢丝绳使其归位。

王振娃在拨动钢丝绳回位后，未将电动机传动轴上的防护罩安装归位，便示意行车工张宏菊启动起升机构，行车工稍稍启动了起升机构等待王振娃反馈。约17时58分，张宏菊听到地面装卸工高勋贵喊地上有血，立即关闭设备电源，上行车平台查看情况，发现王振娃俯身倒在电动机传动轴和主卷扬卷筒之间且已昏迷，手套和血迹坠落地面。

事故直接原因

王振娃安全意识淡薄，在不具备起重机械设备检维修资质的情况下，违规进入行车上小车平台进行检维修，并违章指挥行车操作工张宏菊启动起升机构，导致其所穿中长棉衣左侧下摆被行车小车高速旋转的传动轴上的螺丝挂住并被转轴带倒，头部和左前臂快速撞上主卷扬卷筒，俯身倒在电动机传动轴和主卷扬卷筒之间，其后又导致左胸部和头部受到机械挤压和撞击，送医救治无效后死亡。

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

1.建议免于追究责任的人员

王振娃，安全意识淡薄，不具备起重机械设备检维修资质且未着工作服的情况下，违规进入起重机械上小车平台进行检修，并违章指挥起重机操作人员启动起重机起升机构，导致其被电动机传动轴带倒，左胸部和头部受到机械挤压和撞击，送医救治无效死亡，对此次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员

王天平，男，十堰福堰钢铁有限公司总经理、“福堰钢铁公司安委会”主任，对公司的安全生产工作全面负责。未依法履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，建议依据《安全生产法》等相关法律法规由张湾区应急管理局对其给予行政处罚。

3. 建议事故单位追究责任的人员

（1）郑玉莺，男，十堰福堰钢铁有限公司副总经理，分管安全生产工作，未有效督促公司相关部门履行安全生产监管职责，督促下级落实安全生产管理责任制不到位，组织开展安全生产隐患排查不力，未及时发现并采取措施纠正特种设备操作人员未持证上岗的情况，对事故发生负有领导责任。

（2）徐宗前，男，中共党员，十堰福堰钢铁有限公司安环部部长、专职安全生产管理员，负责公司日常的安全生产管理工作。对轧钢车间起重安全作业监督检查不细致，导致未持有效特种设备操作证的人员从事起重机械设备操作的严重违规现象长期存在，对事故发生负有直接领导责任。

（3）陈宝宾，男，十堰福堰钢铁有限公司轧钢车间主任、福堰钢铁公司安委会成员，负责轧钢车间设施设备、人员协调、生产流程、工作安排、生产安全等职责，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促现场起重作业人员严格遵守执行起重安全技术操作规程，安排未持有效特种设备操作证的人员从事起重机械设备操作，对事故发生负有直接领导责任。

（4）杨文平，男，十堰福堰钢铁有限公司轧钢车间值班主管，负责轧钢车间的安全调度指挥。未认真履行安全生产管理职责，未有效监督、检查现场作业人员严格执行有关起重安全作业法规及安全操作规程，对事故发生负有直接管理责任。

（5）张宏菊，女，十堰福堰钢铁有限公司天车工，负责26#当班行车的操作。在行车出现故障后，虽然对违规进入起重机械上小车平台进行检修的王振娃进行了劝阻，但是未严格执行起重机械设备操作规程，在王振娃违规进行检修作业时仍然盲目听从指挥操作行车，对事故发生负有责任。

附件：起重机械安全知识

起重伤害事故是指在进行各种起重作业（包括吊运、安装、检修、试验）中发生的重物（包括吊具、吊重或吊臂）坠落、夹挤、物体打击、起重机倾翻、触电等事故。

起重伤害事故形式：

1)重物坠落

吊具或吊装容器损坏、物件捆绑不牢、挂钩不当、电磁吸盘突然失电、起升机构的零件故（特别是制动器失灵，钢丝绳断裂）等都会引发重物坠落。处于高位置的物体具有势能，当坠落时，势能迅速转化为动能，上吨重的吊载意外坠落，或起重机的金属结构件破坏、坠落，都可能造成严重后果。

2)起重机失稳倾翻

起重机失稳有两种类型：一是由于操作不当（例如超载、臂架变幅或旋转过快等）、支腿未找平或地基沉陷等原因使倾翻力矩增大，导致起重机倾翻；二是由于坡度或风载荷作用，使起重机沿路面或轨道滑动，导致脱轨翻倒。

3)挤压

起重机轨道两侧缺乏良好的安全通道或与建筑结构之间缺少足够的安全距离，使运行或回转的金属结构机体对人员造成夹挤伤害；运行机构的操作失误或制动器失灵引起溜车，造成碾压伤害等。

4)高处跌落

人员在离地面大于2m的高度进行起重机的安装、拆卸、检查、维修或操作等作业时，从高处跌落造成的伤害。

5)触电

起重机在输电线附近作业时，其任何组成部分或吊物与高压带电体距离过近，感应带电或触碰带电物体，都可以引发触电伤害。

6)其他伤害

其他伤害是指人体与运动零部件接触引起的绞、碾、戳等伤害；液压起重机的液压元件破坏造成高压液体的喷射伤害；飞出物件的打击伤害；装卸高温液体金属、易燃易爆、有毒、腐蚀等危险品，由于坠落或包装捆绑不牢破损引起的伤害等。

1．安全站位

在吊装作业中，吊杆下、吊物下、被吊物起吊前区、导向滑轮钢绳三角区、快绳周围、站在斜拉的吊钩或导向滑轮受力方向等都是十分危险的，一且发生危险极不易躲开。所以，工作人员的站位非常重要，不但自己要时刻注意，还需要互相提醒、检查落实，以防不测。

2．正确认知吊索具安全系数

吊装作业中，工作人员无吊索具安全系数的正确认知，往往以不断为使用的依据，致使超重作业总是处在危险状态。

3．拆除作业中一定要对遭遇的各种因素有预见性

比如：物件估重，切割的彻底性，拆除件受挤压增加荷重，连接部位未经检查就强行起吊等。

4．杜绝失误性操作

吊装作业与很多施工不一样，涉及面大，经常使用不同单位、不同类型的吊车。日常操作习惯、性能、指挥信号的差异等因素很容易引发误操作，所以要特别谨慎。

5．对被吊物体绑扎一定要牢

高空吊装拆除时对被吊物要采取“锁”而不是“兜”；对被吊物的尖锐棱角要采取“垫”的措施。

6．滚筒缠绳不紧

大件吊装拆除，吊车或机动卷扬机滚筒上缠绕的钢绳排列较松，致使受大负荷的快绳勒进绳束，造成快绳剧烈抖动，极易失稳，结果经常出现继续作业危险，停又停不下来的尴尬局面。

7．临时吊鼻焊接不牢

(1)临时吊鼻焊接强度不够。这里所讲的焊接强度不够，是指由于焊接母材表面锈蚀，施焊前清除锈斑不彻底，造成焊肉外表美观丰实，而实际焊肉与母材根本没有熔解在一起，载荷增加或受到冲击，便发生断裂。

(2)吊鼻受力方向单一。在吊立或放倒长柱形物体时，随着物体角度的变化，吊鼻的受力方向也在改变，而这种情况在设计与焊接吊鼻中考虑不足，致使有缺陷的吊鼻在起重作业中突然发生折断(掰断)。这类情况需要事先在吊鼻两侧焊接立板，立板大小厚度最好由技术人员设计。

(3)吊鼻焊接材料与母材不符及非正式焊工焊接。

8．吊装工具或吊点选择不当

设立吊装工具或借助管道、结构等作吊点吊物缺乏理论计算，靠经验估算的吊装工具或管道、结构吊物承载力不够或局部承载力不够，一处失稳，导致整体坍塌。

9．滑轮、绳索选用不合理

设立起重工具时，对因快绳夹角变化而导致滑轮和拴滑轮的绳索受力变化的认识不足，导向滑轮吨位选择过小，拴滑轮的绳索选择过细，受力过载后造成绳断轮飞。

10．无载荷吊索具意外兜挂物体

有很多事故是这样发生的，起重工作已经结束，当吊钩带着空绳索具运行时，自由状态下的吊索具挂拉住已摘钩的被吊物或其它物体，操作的司机或指挥人员如反应不及时，瞬间事故便发生了，而这类事故对作业人员和起重机具具有非常恶劣的后果。

11．起重吊装施工方案与实际作业脱节

主要表现为内容不全，缺乏必要的数据或施工方法与实际操作情况不符，使施工方案变为应付上级检查过关的挡箭牌，而没有起到指导施工的作用。

12．空中悬吊物较长时间没有加封安全保险绳

有的设备或构件由于安装工艺程序要求，需要先悬吊空中后就位固定，而有的悬吊物在空中停留时间较长，如果没有安全保险绳，一旦受到意外震动、冲击或焊把线等伤害，将造成悬吊物坠落的严重后果。

13．工序交接不清或多单位施工工序平衡有漏洞

如有的结构或平台上一班拆除但下班交接不清楚，张三搭的棚子能否上人王五不知道，甲单位切断了平台梁而乙单位继续往平台上放重物，以致造成临时支撑过载。结果是问题发生了，还不知道是怎么回事。

14．施工忙于进度确认不够

吊车站位没有进行地下咨询；作业前对吊运物重量确认不准及周围环境中的高压线路、运转设备、煤氧管道泄漏点等隐患和业主单位的安全警示标志没有及时发现而吃大亏。

15．使用带有“毛病”的吊索具

有些人为了省事，找根绳扣就用，殊不知这是别人扔的报废的绳扣，有的受过内伤，有的局部退过火，还有的让电焊打过，而这些毛病和问题是不容易检查出来的；还有的贪图便宜购买非正式厂家生产的滑轮、吊环等不合格吊具，使工人作业时提心吊胆。为了确保施工安全，请不要用别人扔的绳扣，对损坏报废的绳扣及时切断，防止他人误用；不要购买非正式厂家生产的吊具。

16．将麻绳当作安全绳

因为麻绳的承载性能远远不及钢绳，而且麻绳在日常保管及使用中极易遭受损害而降低抗拉力，所以，使用麻绳作安全绳起不到安全作用，反而使人产生心理依赖造成事故。

17．未设警示区

大件吊装及高空作业下方危险区域未及时拉设安全警示区和安排安全监护人，导致他人不明情况进入危险区域而发生事故。

18．吊车长臂杆吊重物对“刹杆”考虑不周

吊车长臂杆起吊重物时，由于吊车臂杆受力下“刹”，杆头与重物重心垂直线改变，如起杆调正不准，将造成被吊重物瞬间移位，如作业人员考虑不周，没采取回避措施(特别是在空中)，就可能是一起事故。

19．两车同抬翻转一件物品计重不准

由于翻转中重心在变换，如果计算不准，特别容易导致其中一台吊车过载失稳而发生问题，这方面如果发生问题不但威胁到人的安全，而且机械经济损失巨大，历史上有深刻的教训，需要特别引起施工及技术人员的重视。

20．危险区域作业未采取必要的防范措施

如在天车梁上作业，事先与天车司机联系确认不够或因天车司机忙中出错的误操作，由于未采取挂警示旗、警示灯、设车档等措施，致使天车突然出现，施工人员躲避不及发生意外。

21．对气候影响考虑不足

露天未安装完的龙门吊等起重设备没采取可靠的封固措施，使用中暂停的塔吊吊钩没升到安全位置或锚封在较轻的重物上等，一阵风刮来便可能造成事故，有时突然出现阵风暴雨使电源短路，想抬钩都来不及。所以，养成良好的施工作业习惯非常重要。再有，风天大件吊装必须要考虑风载对吊车的影响因素，有危险或风力超过安全规定时不要作业。

王振娃安全意识淡薄，在不具备起重机械设备检维修资质的情况下，违规进入行车上小车平台进行检维修，并违章指挥行车操作工张宏菊启动起升机构，导致其所穿中长棉衣左侧下摆被行车小车高速旋转的传动轴上的螺丝挂住并被转轴带倒，头部和左前臂快速撞上主卷扬卷筒，俯身倒在电动机传动轴和主卷扬卷筒之间，其后又导致左胸部和头部受到机械挤压和撞击，送医救治无效后死亡。

对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理建议

1.建议免于追究责任的人员

王振娃，安全意识淡薄，不具备起重机械设备检维修资质且未着工作服的情况下，违规进入起重机械上小车平台进行检修，并违章指挥起重机操作人员启动起重机起升机构，导致其被电动机传动轴带倒，左胸部和头部受到机械挤压和撞击，送医救治无效死亡，对此次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员

王天平，男，十堰福堰钢铁有限公司总经理、“福堰钢铁公司安委会”主任，对公司的安全生产工作全面负责。未依法履行生产经营单位主要负责人的安全生产职责，建议依据《安全生产法》等相关法律法规由张湾区应急管理局对其给予行政处罚。

3. 建议事故单位追究责任的人员

（1）郑玉莺，男，十堰福堰钢铁有限公司副总经理，分管安全生产工作，未有效督促公司相关部门履行安全生产监管职责，督促下级落实安全生产管理责任制不到位，组织开展安全生产隐患排查不力，未及时发现并采取措施纠正特种设备操作人员未持证上岗的情况，对事故发生负有领导责任。

（2）徐宗前，男，中共党员，十堰福堰钢铁有限公司安环部部长、专职安全生产管理员，负责公司日常的安全生产管理工作。对轧钢车间起重安全作业监督检查不细致，导致未持有效特种设备操作证的人员从事起重机械设备操作的严重违规现象长期存在，对事故发生负有直接领导责任。

（3）陈宝宾，男，十堰福堰钢铁有限公司轧钢车间主任、福堰钢铁公司安委会成员，负责轧钢车间设施设备、人员协调、生产流程、工作安排、生产安全等职责，履行安全生产管理职责不到位，未有效督促现场起重作业人员严格遵守执行起重安全技术操作规程，安排未持有效特种设备操作证的人员从事起重机械设备操作，对事故发生负有直接领导责任。

（4）杨文平，男，十堰福堰钢铁有限公司轧钢车间值班主管，负责轧钢车间的安全调度指挥。未认真履行安全生产管理职责，未有效监督、检查现场作业人员严格执行有关起重安全作业法规及安全操作规程，对事故发生负有直接管理责任。

（5）张宏菊，女，十堰福堰钢铁有限公司天车工，负责26#当班行车的操作。在行车出现故障后，虽然对违规进入起重机械上小车平台进行检修的王振娃进行了劝阻，但是未严格执行起重机械设备操作规程，在王振娃违规进行检修作业时仍然盲目听从指挥操作行车，对事故发生负有责任。

附件：起重机械安全知识

起重伤害事故是指在进行各种起重作业（包括吊运、安装、检修、试验）中发生的重物（包括吊具、吊重或吊臂）坠落、夹挤、物体打击、起重机倾翻、触电等事故。

起重伤害事故形式：

1)重物坠落

吊具或吊装容器损坏、物件捆绑不牢、挂钩不当、电磁吸盘突然失电、起升机构的零件故（特别是制动器失灵，钢丝绳断裂）等都会引发重物坠落。处于高位置的物体具有势能，当坠落时，势能迅速转化为动能，上吨重的吊载意外坠落，或起重机的金属结构件破坏、坠落，都可能造成严重后果。

2)起重机失稳倾翻

起重机失稳有两种类型：一是由于操作不当（例如超载、臂架变幅或旋转过快等）、支腿未找平或地基沉陷等原因使倾翻力矩增大，导致起重机倾翻；二是由于坡度或风载荷作用，使起重机沿路面或轨道滑动，导致脱轨翻倒。

3)挤压

起重机轨道两侧缺乏良好的安全通道或与建筑结构之间缺少足够的安全距离，使运行或回转的金属结构机体对人员造成夹挤伤害；运行机构的操作失误或制动器失灵引起溜车，造成碾压伤害等。

4)高处跌落

人员在离地面大于2m的高度进行起重机的安装、拆卸、检查、维修或操作等作业时，从高处跌落造成的伤害。

5)触电

起重机在输电线附近作业时，其任何组成部分或吊物与高压带电体距离过近，感应带电或触碰带电物体，都可以引发触电伤害。

6)其他伤害

其他伤害是指人体与运动零部件接触引起的绞、碾、戳等伤害；液压起重机的液压元件破坏造成高压液体的喷射伤害；飞出物件的打击伤害；装卸高温液体金属、易燃易爆、有毒、腐蚀等危险品，由于坠落或包装捆绑不牢破损引起的伤害等。